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ドクタージャーナル20号
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12DoctorsJournalに捉われていて、それを止める判断はしません。患者さんが怒りっぽくなっても、これは進行を遅らせるために必要な薬だから飲むようにと、食欲がないと言ってもこの薬は治療薬として一番大切な薬だから飲み続けるようにと指導します。進行を遅らせることだけが認知症医療のアウトカムと信じて疑わず、エビデンス至上という価値観から抜け出せないのです。ここがＣ医師（私）との決定的な違いです。生活障害の支援が認知症医療のアウトカム認知症を認知障害と捉える人も多いですが、認知症は認知障害に基づく生活障害です。生活管理能力が落ちてきて、生活管理が困難になっている人が認知症です。ですから初期から中期の患者さんに対しては、如何に生活管理の困難を手助けしていくかが重要です。また中期以降は生活管理ではなくて生活行為そのものができなくなってきます。当然、初期の段階と進んでからの段階では必要な支援も質的に違ってきます。そこもどう支援していくかが大切なのです。認知症薬を使ったらMMSE（ミニメンタルステート検査）の点数が2点上がりましたから進行が遅れています。というような、認知症患者の進行を遅らせよう、認知機能を上げよう、というのが今までの認知症医療のアウトカムです。私は、認知機能の向上や進行の遅延・延命ではなくて、どのような原因で認知症が生じているのかを診断し、適切な薬物や非薬物療法を提供することで、患者さんが認知症という困難を抱えながらも家族と一緒に楽しく穏やかな生活を維持できるようにすることが認知症医療のアウトカムと捉えています。認知症の診療では、患者さんや家族のＱＯＬを高めるための対症療法が大切です。診断はしても、その後の患者さんや家族の辛さや苦しさを見ていない医師も多いです。いまだに認知症医療の現場では、患者さんにとって早期発見は早期絶望となってしまうことが多くあります。認知症は認知障害に基づく生活障害です。エビデンスに基づくガイドラインに沿った薬物療法だけでは、認知症の患者さんや家族のＱＯＬを高めることはできません。認知症医療では、進行を遅らせることも重要ですが、今の症状に目を向けて本人が困っている症状を軽くする対症療法でＱＯＬを高めることのほうがより大切なのです。認知症の患者さんを診る医師には、診断して認知症薬を出した後もしっかりとフォローして欲しいと願います。本人の食欲はどうか、生活状況はどうか、家族とうまくやっているか、そのようなところをしっかりとチェックして、何か問題があれば、時には薬を原因と疑って薬を減らすとか、止めるという対応も選択肢として考えて欲しいと思います。認知症の診療では、本人・家族が困っている問題に対して、対症的な治療を行うことが重要なのです。そもそも、今ある認知症薬は治療薬ではなく進行を遅らせる薬です。現状では治らないということが認知症医療の特殊性なのです。今ある認知症薬は根本的な治療薬ではありません。例えばドネペジルは、確かに認知症の初期の段階では進行を遅らせることに効果はあり、それを証明するレビューも発表されています。しかし85歳を過ぎたら副作用が倍に増えるというデータや、初期に比べると中期以降ではメリットがあまりないというレビューもあります。私は、メリットとデメリットを比較したら85歳を過ぎて認知症が進行したら認知症薬は基本的に不要という考え方に賛同します。（もちろんこの年齢を過ぎても有効な人が居ますが。）90歳を過ぎた人や寝たきりの高齢者にドネペジルを飲ませていることが、はたして本当に正しい認知症医療なのかと疑問に感じます。私自身については、例えば長谷川式スケールで10点以下になったら、認知症薬は飲ませないでほしいと願っています。単に認知症の進行を遅らせるということは、私にとっては認知症の期間を長引かせるということに他ならず、それが本当に幸せなのか懐疑的に思っているからです。ですから、発症年齢で考えた認知症医療の在り方も必要だと思っています。例えば平均寿命を過ぎた超高齢の方であれば、何が何でも治療するというのではなく、別なもう少し緩和医療的な考え方があっても良いのではないか、とも思っています。
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